重慶市勞動局和社會保障局

重慶市衛生局

關于印發《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌就醫管理暫行辦法》的通知

 

渝勞社發〔2001〕58號

 

渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區勞動和社會保障局、衛生局，北部新區、經開區、高新區勞動人事局、衛生局，有關醫療機構，有關單位：

根據《重慶市人民政府關于印發重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》（渝府發〔2001〕120號），市勞動和社會保障局、市衛生局制定了《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌就醫管理暫行辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

 

二○○一年十二月十二日

 

 

重慶市城鎮職工基本醫療保險市級

統籌就醫管理暫行辦法

 

第一條  為加強基本醫療保險市級統籌參保人員就醫管理，根據《重慶市人民政府關于印發重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法的通知》(渝府發〔2001〕120號)（以下簡稱《暫行辦法》）的有關規定，制定本辦法。

第二條  基本醫療保險市級統籌參保人員就醫，適用本辦法。

第三條  參保人員患病時，必須持本人《重慶市基本醫療保險證》和《重慶市基本醫療保險門診病歷》到渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區行政區域內（包括北部新區、經濟技術開發區、高新技術產業開發區）的基本醫療保險定點醫療機構就醫。

《重慶市基本醫療保險門診病歷》在市級統籌區域各定點醫療機構通用。

第四條  參保人員就醫后，可在就醫的定點醫療機構購藥，也可持加蓋定點醫療機構專用章的處方到基本醫療保險定點零售藥店購藥。

第五條  定點醫療機構和定點零售藥店，應對參保人員就醫或購藥時所使用的《重慶市基本醫療保險證》和特殊疾病參保人員所使用的《重慶市基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》及個人帳戶憑證等進行核驗，發現無效證件或冒用他人證件的，應暫扣其證件，并及時通知醫療保險經辦機構。

第六條  定點醫療機構應嚴格執行醫療原則，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，按規定收費。對違背醫療原則及有關規定而產生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

第七條  定點醫療機構對參保人員診治時，必須嚴格執行《重慶市基本醫療保險藥品目錄》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的實施辦法》等醫療保險規定，進行或使用基本醫療保險支付范圍外的檢查、治療及藥品，須經參保人員或其家屬同意，所發生的費用由參保人員支付。

第八條  定點醫療機構必須做好門診病史記錄，統一使用由市醫療保險經辦機構監制的《重慶市基本醫療保險門診病歷》和《重慶市基本醫療保險專用處方箋》。

第九條  門診特殊疾病的治療實行定病種、定治療項目、定藥品范圍、定醫療機構的“四定”管理原則，同時建立特殊疾病門診專用病歷。參保人員因特殊疾病就診時，憑《重慶市基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》和《重慶市基本醫療保險特殊疾病門診病歷》就診，其就醫后取藥，僅限在就醫的定點醫療機構。各定點醫療機構要對特殊疾病治療用藥等情況作好詳細記錄，對超出規定范圍的費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。

第十條  定點醫療機構應嚴格用藥管理制度，門診常見病處方不超過5天給藥劑量，急性疾病處方不超過3天給藥劑量，慢性疾病處方不超過14天給藥劑量，特殊疾病處方不超過30天給藥劑量。參保人員住院，其出院帶藥不超過7天劑量，部分慢性疾病不超過14天劑量。

第十一條  使用《重慶市基本醫療保險藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，須經參保人員或其家屬同意，其費用由參保人員先自付20%，其余部分按《暫行辦法》規定,由基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例負擔。

第十二條  使用《重慶市基本醫療保險診療項目范圍》內部分支付費用的診療設備、按規定可單獨收費且治療必須的一次性醫用材料以及各種微波、頻譜、遠紅外線治療等輔助治療項目的，參保人員先自付20%的費用，其余部分按《暫行辦法》規定由基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例負擔。

安裝人工器官如起博器、心臟瓣膜等體內置放材料的，費用按國產普及型價格計算，超出國產普及型價格部分由參保人員全額自付，國產普及型價格內的費用參保人員應先自付15%，余下部分按《暫行辦法》規定由基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例負擔。

《重慶市基本醫療保險診療項目范圍》內部分支付費用的治療項目中（不含各種微波、頻譜、遠紅外線治療等輔助治療），除血液透析、腹膜透析和抗腫瘤細胞免疫法、快中子治療項目由參保人員先自付10%外，其它治療項目由參保人員先自付15%，其余部分按《暫行辦法》規定由基本醫療保險統籌基金和參保人員按比例負擔。

第十三條  單項檢查（治療）費用在1000元以上的，必須先由定點醫療機構醫療保險部門審核蓋章，報區醫療保險經辦機構審批，同意后方可進行（門〔急〕診危重病5日內補辦手續），否則其費用基本醫療保險統籌基金不予支付。

第十四條  定點醫療機構必須嚴格執行出入院制度，對符合住院條件的病人，首診醫院必須按規定收治住院，不得推諉。對不符合住院指征的病人，不得收治住院。參保人員可以出院治療的，應及時通知出院，嚴禁掛床住院和故意滯留病人。

參保人員接到定點醫療機構出院通知后，應及時辦理出院手續，不得拒絕出院或無故拖延時間。自出院通知下達之日起新發生的留院醫療費用，由個人自付。

第十五  條參保人員因病住院，應向入住定點醫療機構交納住院預付金。住院預付金主要用于支付按照基本醫療保險規定應由個人自負的醫療費用，預付金不足時，可根據情況追繳。

第十六條  嚴格執行首診負責制和轉診、轉院制度。定點醫療機構因技術設備等條件限制或病情需要，需對病人轉診、轉院的，在本統籌區內由定點醫療機構自行確定。轉往上級醫療保險定點醫療機構的，參保人員應補足統籌基金起付標準差額；轉往下級醫療保險定點醫療機構的，統籌基金起付標準差額要予以退還。轉往本統籌區外就醫的，由轉出醫療機構填寫《重慶市基本醫療保險轉診、轉院審批表》（一式三份），由區醫療保險經辦機構審批（門〔急〕診危重病5日內補辦手續），報市醫療保險經辦機構備案后，方可轉往統籌區外指定的醫療機構就醫。其用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍等按重慶市基本醫療保險市級統籌的規定執行，發生的醫療費用按重慶市基本醫療保險市級統籌的規定審核支付。

第十七條  本市已經具有成熟醫療技術的，符合基本醫療保險支付規定的手術或診療項目，以及目前尚無特效手段可醫治的疾病，如惡性腫瘤等一律不得轉往本統籌區外治療。

第十八條  定點醫療機構設置的治療型家庭病床，建床對象為住院治療后病情已趨穩定但確需繼續治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動困難等），或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫院治療確有困難但確需連續治療者。設置家庭病床必須由定點醫療機構醫師提出建議，科主任簽署意見，醫療機構醫療保險部門審核登記，報區醫療保險經辦機構審批同意后建床。80歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續治療者建立家庭病床時限不超過180天，其費用按特殊疾病門診處理；其它疾病建床時限不超過90天，其費用按住院處理。

第十九條  參保人員因公出差、探親或準假外出期間，在本統籌區外突發疾病異地就診，其用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍等按重慶市基本醫療保險市級統籌的有關規定執行，所發生的門診費用由個人帳戶資金支付。住院者須在當地基本醫療保險定點醫療機構治療（門〔急〕診危重病搶救除外），并在入院后5個工作日內向所在單位報告。所在單位在職工住院之日起10個工作日內到區醫療保險經辦機構辦理外診登記手續。其住院費用憑單位證明、疾病診斷證明書、醫療費用結算憑證及明細清單等，到區醫療保險經辦機構按重慶市基本醫療保險市級統籌有關規定審核支付。

第二十條  退休人員異地安置者及單位長期派駐外地工作的參保人員，應由本人申請，經區醫療保險經辦機構批準后，在當地確定3所定點醫療機構就診（門〔急〕診危重病搶救除外），其用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍等，按重慶市基本醫療保險市級統籌的有關規定執行。住院者確需轉院治療的，必須持本人原定點醫療機構的轉院證明轉往另一所定點醫療機構。參保人員所發生的醫療費用，應由個人支付部分由參保人員與醫療機構結清，統籌基金支付部分先由參保人員個人墊付，年度內醫療終結或年度終了時，按重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌的有關規定審核支付。

第二十一條  本辦法由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。

第二十二條  本辦法從2001年12月1日起施行。